广东省医院内科
刘*民
一般情况
患者：刘某，男性，60岁。入院时间：年11月9日06:40
主诉：言语含糊、左侧肢体乏力麻木1小时。
现病史：患者1小时前醒后发现言语含糊、左侧肢体乏力及麻木，能听懂他人说话，但咬字欠清晰。左侧肢体不能运动，感觉麻木。无畏寒、发热，无意识不清，无黑矇、重影，无吞咽困难，无饮水呛咳，无抽搐，无大便失禁。家属呼我院接回，门诊行头颅CT未见颅内出血，遂拟"脑梗塞"收入我科。病程中，患者未进食，小便失禁，大便未解。近期体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认急性传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。
个人史：长期吸烟30余年，每天20~30支。无饮酒史。
入院体查：体温36.4℃脉搏75次/分呼吸20次/分血压/80mmHg神清，双侧瞳孔等圆等大，双眼左侧凝视障碍。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。心律齐，未闻及病理性杂音。左侧肢体感觉减退，左上级肌力0级，左下肢肌力0级，左侧巴氏征阳性。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。NIHSS评分17分。
检查
辅助检查：入院前门诊行头颅CT未见脑出血（7:00）。
入院诊断
脑梗塞
治疗过程（溶栓时间：年11月9日07：30）
患者入院后立即完善血生化检查，予阿托伐他汀钙片40mg口服、脑保护、抑酸护胃。考虑有溶栓适应症，无溶栓禁忌症，与家属沟通交代溶栓利弊后，患者家属同意使用尿激酶原治疗。溶栓方案重组人尿激酶原20mg+生理盐水10ml，3分钟内静推，重组人尿激酶原30mg+90ml生理盐水，30分钟内静脉滴完，过程顺利。1小时后测NIHSS13分。
治疗1小时后情况
1、溶栓1小时后病情有改善，患者左侧肢体感觉减退，左上级肌力3-级，左下肢肌力0级，左侧巴氏征阳性。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。NIHSS评分13分。
2、溶栓1小时后头颅MRI影像：.11.:49
溶栓1小时后，头颅MRI提示右侧顶叶、枕叶大面积脑梗塞(急性期)，以脑皮质为甚。右侧额叶皮质下腔隙性脑梗塞(急性期)。右侧小脑半球腔隙性脑梗塞(陈旧性)。脑萎缩。右侧椎动脉颅内段稍细小，右侧大脑中动脉M1、M2段轻度狭窄，血管分支较左侧减少，信号稍减低。右侧部分胚胎型大脑后动脉，右侧大脑后动脉P1段轻度狭窄，脑动脉硬化。
病人转移
患医院行血管介入治疗，医院医院。
溶栓3小时后患者情况
脑血管造影检查（DSA）：.11.:40（医院）
结果：溶栓3小时后DSA未见血管狭窄及栓塞。继续完善血生化、心脏彩超及多次动态心电图检查未见异常。考虑患者体重较轻，出院后服用氯吡格雷50mg+阿托伐他汀20mg。
目前情况
患者无头晕、头疼、呛咳，无黑曚、心悸、胸闷，无四肢活动障碍，无二便障碍，日常活动无受限。神志清楚，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，感觉正常，共济运动正常，病理征阴性。
总结与讨论
本例病例患者为急性脑梗塞，发现时间比较及时，在用注射用重组人尿激酶原溶栓后病情得到好转，溶栓1h后MRI显示的狭窄经过尿激酶原溶栓作用，3h后做DSA检查未见血管狭窄及栓塞，没发现异常，且没有出现出血倾向，表明血管开通成功。
可见，注射用重组人尿激酶原的安全性、靶向性以及高效性又一次得到了充分证明。需注意脑梗塞应用该药溶栓治疗的同时要密切观察病情变化，发现副作用及时处理。此患者作为治疗成功的个例，证明注射用重组人尿激酶原效果明显，扩大了其临床应用范围，为重组人尿激酶原治疗脑梗塞溶栓提供了重要的临床参考价值和依据。
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